作者丨李万祯来源丨医学界肿瘤频道年末了,界哥高高兴兴去体个检,准备过个健康幸福年。拿到体检单,界哥困惑了,甲状腺结节?什么鬼!我一摸脖子,突然觉得无法呼吸……我得肿瘤了吗,我要死了吗?我还没玩儿够呢,世界那么大,我才刚走到村口……尽管甲状腺结节一直以来表现得“温文尔雅”,但上膛的枪总是有走火的风险,多少还是担心啊。而随着越来越多的人被查出甲状腺结节,更是搞得人心惶惶。事实上,别说普通大众了,对医生来说,面对如此高发的甲状腺结节的治疗,也仍然存在很多疑问。所以今天,界哥就跟大家好好聊聊甲状腺结节的几大常见问题。1甲状腺结节发病率多高?会不会演变成甲状腺癌?流行病学研究表明,在碘充足地区,可通过触诊方法检出甲状腺结节的患病率大概是女性5%,男性1%;高分辨超声可以在19%~68%随机抽查人群中探测到甲状腺结节。所以说,甲状腺结节临床上是非常常见的。其中,有7%~15%的甲状腺结节为恶性病变,即是甲状腺癌,可见大部分甲状腺结节是良性病变的。但是,近年来,甲状腺癌的发病率在全球范围内呈持续增长趋势,尤其在大城市的女性中。2甲状腺癌有哪些特殊临床症状?甲状腺结节如有下列情况,应警惕或考虑为甲状腺癌:(1)男性与儿童患者,癌的可能性较大,儿童期甲状腺结节50%为癌。(2)短期内突然增大。良性甲状腺结节恶变为甲状腺低分化癌或未分化癌时,肿物可短期突然增大。(3)产生压迫症状,如声嘶或呼吸困难。(4)肿瘤质地硬实,表面粗糙不平。(5)肿瘤活动受阻或固定,不随吞咽上下移动。(6)颈癌淋巴结肿大。3甲状腺结节超声检查,哪些结果提示可能恶性?甲状腺超声检查是甲状腺结节病人首选的检查,也是必选的项目,主要通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。恶性结节的声像图特征可表现为:边界不清、形态不规则的实性低回声结节;纵横径比>1;部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶;彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。常用的甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)对临床工作具有指导性意义。4甲状腺结节良恶性有没有诊断“金标准”?细针穿剌抽吸活检(FNAB)检查是目前甲状腺结节术前定性诊断最常用的方法,有“金标准”之称。有研究表明术前通过细针穿剌抽吸活检来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0%(65.0%~98.0%),特异度为92.0%(72.0%~100.0%),阳性预测率为75.0%(50.0%~96.0%),假阴性率为5.0%(1.0%~11.0%),假阳性率为5.0%(0~7.0%)。因此,对于怀疑恶性的结节,术前行细针穿剌抽吸活检能够减少不必要的手术,指导进行一步的治疗方案。5良性甲状腺结节治疗也是“一刀切”吗?多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘131I治疗,或者其他治疗手段。因此,“一刀切”并不是良性甲状腺结节的主要治疗手段。出现以下情况,可考虑手术治疗:(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状。(2)合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;(3)肿物位于胸骨后或纵隔内;(4)结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。(5)因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。6甲状腺结节了咋整?问指南!中国指南(2012年)、美国甲状腺协会指南(2015年)、美国NCCN指南(2017年)三大指南对甲状腺结节的诊治原则是相似的。首先,通过查体或超声检查发现甲状腺结节,排除低TSH的甲状腺肿大。再结合超声结果,对于怀疑恶变的结节,且大小达到一定标准,应行细针穿剌抽吸活检。对于确诊为恶性的结节,施以手术为主的综合治疗;对于尚未达到细针穿剌抽吸活检标准的或细针穿剌抽吸活检显示阴性的结节,可行定期复查超声或重复行FNA检查或者考虑分子诊断。对于超声显示良性病变的结节,则以观察为主,定期随访。7甲状腺微小乳头状癌,选择手术还是观察?近年来,甲状腺微小癌(肿瘤最大直径≤1 cm)的发生率逐年增加。2014年世界卫生组织(WHO)公布的全球癌症报告指出甲状腺癌新发病例中>50%为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)。对于甲状腺微小乳头状癌的治疗,目前国内外指南均建议行外科手术治疗。但许多人认为目前对于甲状腺微小乳头状癌的手术是过度治疗,因甲状腺微小乳头状癌预后非常良好,其疾病特异性死亡率<1%,局部或区域复发率为2%~6%,远处转移率为1%~2%,认为可能是由于此类肿瘤“惰性”的特点而非治疗的结果。因此,有学者提出将甲状腺微小乳头状癌分为高危组和低危组。对于高危组,应该手术治疗。对于低危组,可依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况,选择观察或手术。在2016年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》中,更加细化了PTMC可密切观察不手术的适应证:①非病理学高危亚型;②肿瘤直径 ≤5 mm;③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯;④无淋巴结或远处转移证据;⑤无甲状腺癌家族史;⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史;⑦患者心理压力不大、能积极配合。目前,对于甲状腺微小乳头状癌,还是应以手术为主,但对于部分低危的患者可以采取观察或延后手术。8甲状腺结节的预后如何?良性甲状腺结节,按照规范治疗,对患者的生存不会造成威胁,而甲状腺癌根据不同的类型,其预后差别可以很大,有的发展缓慢,很少致死,有的发展迅猛,死亡率很高。总的来说,临床分期越早,预后越好。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期甲状腺癌的5年生存率分别为98.98%、88.92%、79.50%和41.51%。据研究资料统计,分化型甲状腺癌的5年、10年生存率分别为93.6%和87.5%,这也是临床发病最多的类型(超90%)。而髓样癌和未分化癌的5年生存率分别为68%和16.81%。
1、标准体重(kg)=身高(cm)-105凡是超过标准体重10%者为偏重,超过20%以上者为肥胖;低于标准体重10%者为偏瘦,低于20%以上者为消瘦。2、体质指数(body mass index, BMI):结合身高和体重用于判断人体超重/肥胖与否和程度的指数,计算公式为体重/身高2(kg/m2)。目前我国成人BMI的切点为:18.5≤BMI<24kg/m2为正常体重范围,24≤BMI<28 kg/m2为超重,BMI≥28 kg/m2为肥胖。3、腹型肥胖(即中心型肥胖):腰围:男≥90 cm,女≥85 cm腰围的测量方法:WHO(世界卫生组织)推荐采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点,被测者取直立位,两臂自然下垂,在平静呼吸状态下,用软尺水平环绕于测量部位,松紧应适度,测量过程中应避免吸气,并应保持软尺各部分处于水平位置。
(一)孕期糖尿病的危害1.短期危害 可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。2.长期危害 母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加;代谢综合征及心血管疾病风险增加;子代发生肥胖、 2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。(二)孕期糖尿病与诊断标准1.GDM GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常,但血糖未达到显性糖尿病的水平,占孕期糖尿病的80%~90%。孕期任何时间行 75 g OGTT(口服葡萄糖耐量试验), 5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L, OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L, 8.5 mmol/L≤OGTT2 h血糖<11.1 mmol/L,上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖>5.1mmol/L不能诊断GDM,需要随访。2.妊娠期显性糖尿病 也称妊娠期间的糖尿病,指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准:空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后 2 h血糖≥11.1 mmol/L,或随机血糖≥11.1 mmol/L。3.孕前糖尿病(PGDM) 指孕前确诊的 1型、 2型或特殊类型糖尿病。(三)计划妊娠的糖尿病患者孕前管理1.关于孕前药物应用 对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖,停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药[394];停用 ACEI、 ARB、 β受体阻滞剂和利尿剂降压药,改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压;停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。2.孕前血糖目标 在不出现低血糖的前提下,空腹和餐后血糖尽可能接近正常,建议 HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c<7.0%,餐前血糖控制在 3.9~6.5mmol/L,餐后血糖在8.5 mmol/L以下。(四)孕期糖尿病的筛查1. 高危人群筛查 孕期高血糖危险人群包括:有 GDM 史、巨大儿分娩史、肥胖、 PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖,如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)随机血糖≥11.1 mmol/L,或 75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L,无三多一少症状者不同日(应在 2周内)重复测定,可诊断妊娠期显性糖尿病。具有 GDM 高危因素,如第一次产检评价血糖正常,则于孕 24~28 周行 75 g OGTT,必要时孕晚期再次评价。2. 非高危人群筛查 建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠 24~28 周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。(五)孕期糖尿病的管理1. 饮食和运动的指导 妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要,又能维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制,每日分 5~6 餐。鼓励孕期运动,包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于 45 min。2. 血糖监测 自我血糖监测:血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的 GDM 妇女,每周至少测定一次全天 4 点(空腹和三餐后 2 h)血糖。3.孕期降糖药物(1)胰岛素: ①可应用于孕期的胰岛素类型:包括所有的人胰岛素:(短效、 NPH及预混的人胰岛素)。胰岛素类似物有:门冬胰岛素和赖脯胰岛素。②孕期胰岛素应用方案:对于空腹及餐后血糖均升高,推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前 NPH。(2)口服降糖药物: 孕期不推荐使用口服降糖药。生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期 2 型糖尿病患者以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的PCOS患者,可在服用二甲双胍的基础上怀孕,怀孕后停用二甲双胍。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者,应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下,在胰岛素基础上加用二甲双胍。4.妊娠期血糖控制目标与低血糖(1)所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标:空腹血糖<5.3mmol/L、餐后 1 h 血糖<7.8 mmol/L;餐后 2 h 血糖<6.7 mmol/L。(2)孕期血糖控制必须避免低血糖。孕期血糖<4.0mmol/L为血糖偏低,需调整治疗方案,血糖<3.0 mmol/L必须给予即刻处理。5.孕期糖尿病产后管理(1)孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。(2)产后 GDM停用胰岛素, PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少 1/3。(3)鼓励母乳喂养。(4) PGDM产后管理同普通人群,妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态, GDM需进行短期及长期随访,母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。(5) GDM随访:产后 6~12周行 75 gOGTT评估糖代谢状态。长期随访: GDM产后 1年再行 75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期:无高危因素者 2~3 年 OGTT 筛查一次。
日本甲状腺学会(JTA)《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》Graves病的定义:1.Graves病是一种自身免疫性疾病,促甲状腺素受体抗体(TRAb)刺激促甲状腺激素(TSH)受体,导致甲状腺激素生成和分泌增加,引起毒性弥漫性甲状腺肿。(强烈推荐/共识)2. 甲状腺功能亢进的定义是甲状腺激素的生成和分泌增加;甲状腺激素过多而无生成增多,称为甲状腺毒症。(强烈推荐/共识)Graves病的诊断1.Graves病的诊断应基于《Graves病诊断指南》(2013JTA)(强烈推荐/共识):1)临床症状甲状腺毒症表现,包括心动过速、体重减轻、手震颤和出汗;甲状腺弥漫性肿大;突眼和/或特征性眼病。2)实验室指标血清游离甲状腺素(FT4)和/或游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平升高;TSH抑制:<0.1μU/mL;抗TSH受体抗体阳性,包括TRAb、TSH结合抑制性免疫球蛋白(TBII)、甲状腺刺激抗体(TSAb);甲状腺摄碘率升高。2.Graves病的严重度评估应基于以下标准(强烈推荐/低级证据):1)甲状腺毒症表现(甲状腺肿大)的临床评估;2)治疗前血清FT4水平:重度≥7 ng/dL,中度5-7 ng/dL,轻度<5 ng/dL(FT4水平可能受检测试剂盒影响,上述标准仅供参考);3)超声检查结果。Graves病的起始治疗1. 如果Graves病患者未曾接受治疗,在起始治疗前,应向患者详细解释各种治疗方案(抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗)的优缺点、适应症和禁忌症,并取得患者及家属的同意。(强烈推荐/共识)2. 抗甲状腺药物的优点包括无放射性碘暴露风险、无需住院治疗、不需手术。缺点是:与成人相比,儿童缓解率较低,用药持续时间更长,药物副作用发生率较高。(强烈推荐/共识)3. 手术治疗疗效可靠、疗程短,但手术属于侵入性操作。为了预防复发,需进行甲状腺全切或近全切,以减少剩余甲状腺组织,术后需要甲状腺素替代治疗。手术需由熟练的甲状腺外科医生完成。(强烈推荐/共识)4.131I治疗是一种安全可靠的治疗方法,但甲减发生风险较高,辐射暴露可能导致甲状腺癌和性腺损伤发生风险增加,18岁以下患儿应慎用131I治疗。(强烈推荐/共识)5.抗甲状腺药物治疗是儿童Graves病的首选治疗方案。(强烈推荐/共识)儿童Graves病的药物治疗1. 通常情况下,建议使用抗甲状腺药物治疗Graves病。(强烈推荐/共识)2. 抗甲状腺药物有两种:甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU),MMI是临床一线药物。如果使用PTU治疗儿童Graves病,应向家属详细解释患儿可能出现严重肝功能不全副作用,经同意后谨慎用药。(强烈推荐/中级证据)3. MMI的起始剂量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次(QD)或两次(BID);PTU的起始剂量是2-7.5mg/kg/d、每日三次(TID)。如果基于体重计算的患儿药物剂量超过成人水平,通常使用成人剂量(MMI15mg/d,PTU300 mg/d)。对于严重甲亢,可使用两倍最大剂量。(强烈推荐/中级证据)4. 对于重度甲状腺素毒症患者,建议同时使用β受体阻滞剂。(一般建议/共识)5. 起始治疗后,建议每隔2-3周监测不良药物反应,并至少持续2-3月。除复查甲功外,还应进行血液和尿液检查。(强烈推荐/中级证据)抗甲状腺药物减量、维持治疗及疗程1. 血清FT4和FT3水平正常后,可减少抗甲状腺药物剂量。(强烈推荐/共识)2. 通常甲功在服药2-3月后逐渐稳定,药物维持剂量的范围是隔天5 mg至每天5 mg。(强烈推荐/低级证据)3. 每隔3-4月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是PTU,还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体(MPO-ANCA),以防止出现MPO-ANCA相关性血管炎综合征。(强烈推荐/中级证据)4. 为了维持甲功稳定,可以联用小剂量MMI和左甲状腺素(LT4)。(一般建议/共识)5. 建议抗甲状腺药物治疗至少维持18-24月,以降低甲亢复发风险。(一般建议/低级证据)6. 长期持续抗甲状腺药物治疗(5-10年),病情可能完全缓解。(一般建议/中级证据)抗甲状腺药物的副作用1. 如果出现轻微药物不良反应,如皮疹、轻度肝病、发热、关节痛、肌痛等,可以继续用药;如果症状持续无改善,应更换为另一种药物。(一般建议/共识)2. 一旦发生严重药物不良反应,如粒细胞缺乏症、严重肝病、MPO-ANCA相关性血管炎综合征等,必须立即停药,使用无机碘制剂防止甲功恶化,改为手术或放射性碘治疗甲亢。(强烈推荐/低级证据)3. 有研究显示妊娠早期应用MMI可能与新生儿MMI相关性胚胎病相关,如头皮缺损、脐带疝气、导管间质瘤残留、气管食管瘘、食道闭锁、胆囊闭锁等。建议妊娠早期避免使用MMI。(强烈推荐/中级证据)抗甲状腺药物的停药指征1.在药物持续治疗期间,如果抗甲状腺药物的维持剂量(MMI隔天5 mg至每天5 mg)能够维持甲状腺功能正常,可以考虑停药。(一般建议/低级证据)2. 如果甲状腺肿减小,且TRAb维持转阴,说明病情已缓解。(一般建议/低级证据)3. 持续使用抗甲状腺药物(隔天1片)超过6个月,如果甲功正常,可予停药。(一般建议/共识)4. 患儿在学校生活中可以继续抗甲状腺药物治疗(如准备入学考试)。(一般建议/共识)(强烈推荐/共识)5. 多数甲亢复发出现在停药1年内,少数也有可能在停药1年以后复发,因此在病情缓解期间仍需进行周期性检查。(强烈推荐/共识)Graves病的手术治疗1. 甲状腺切除术是儿童Graves病的有效治疗方法。(一般建议/高级证据)2.手术适应症包括:1)病情复杂的甲状腺癌;2)由于药物不良反应,无法使用抗甲状腺药物,且不接受131I治疗;3)存在甲状腺肿大,且经抗甲状腺药物治疗无缓解;4)患者服药依从性差,甲功不稳定;5)患者希望病情尽快缓解,重返社会生活。(强烈推荐/共识)3. 手术必须由熟练的甲状腺外科医生实施。(强烈推荐/中级证据)4. 尽可能实施甲状腺全切除或近全切术,减少残存甲状腺组织。(强烈推荐/中级证据)5. 儿童有更高的甲亢复发率和手术并发症发生率。(强烈推荐/低级证据)6. 由于甲状腺切除术后甲功减退,患着需要终身接受甲状腺激素替代治疗。(强烈推荐/中级证据)Graves病的131I治疗1.131I治疗是治疗Graves病可靠、有效、安全的方法。(一般建议/中级证据)2.18岁以下患者慎用131I治疗,5岁以下儿童禁止使用。(强烈推荐/低级证据)3. 应由经验丰富的专家实施同位素治疗。(强烈推荐/低级证据)4. 在进行131I治疗前,应向患者充分解释治疗注意事项,并取得同意。(强烈推荐/共识)5. 在131I治疗前,先使用抗甲状腺药物和β-阻断剂使甲功正常。(强烈推荐/低级证据)6.为确保单次131I治疗成功,建议给予充足剂量131I。(强烈推荐/低级证据)7.131I治疗后,甲状腺毒症可能出现一过性加重。(一般建议/低级证据)8. 接受131I治疗的患者,未来有可能进展为甲减。(强烈推荐/低级证据)甲状腺危象1. 甲状腺危象是一种严重、危及生命的甲状腺毒症表现。(强烈推荐/共识)2. 甲状腺危象患者必须收入重症监护病房,接受全方位治疗。患者需要及时大量补液、维持体温、使用大剂量抗甲状腺药物、无机碘制剂、β-阻断剂和肾上腺皮质激素。如果患者症状没有改善,应进行血浆置换术。(强烈推荐/共识)
先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病,如果出生后未及时治疗,先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。先天性甲低发病率高,在新生儿期多无特异性临床症状,如在临床发病后开始治疗,将影响患儿的智力和体格发育。因此,对新生儿进行群体筛查是早期发现,早期诊断的必要手段。卫生部规定新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72 h后,7 d之内,并充分哺乳,足跟采血,滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。如果新生儿毛细血管血TSH明显升高应采静脉血复查甲状腺功能,若血促甲状腺激素(TSH)增高、游离甲状腺激素(FT4)降低者,诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高、FT4正常,可诊断为高TSH血症。无论是原发性或者继发性先天性甲低,一旦确定诊断应该立即治疗。对于新生儿筛查初次结果显示千血滤纸片TSH值超过40 m U/L,同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者,或伴有先天性甲低临床症状与体征者,可不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠(L-T4)治疗。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。治疗首选L-T4,新生儿期先天性甲低初始治疗剂量10~15ug(kg.d),每日1次口服,尽早使FT4、TSH恢复正常,FT4最好在治疗2周内,TSH在治疗后4周内达到正常。在随后的随访中,甲状腺激素维持剂量需个体化。血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内,TSH应维持在正常范围内。L-T4治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整,药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进临床表现,如烦躁、多汗等,需及时减量,4周后再次复查。对小婴儿,L-T4片剂应压碎后在勺内加人少许水或奶服用,不宜置于奶瓶内喂药,避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。对于TSH大于10 m U/L,而FT4正常的高TSH血症,复查后TSH仍然增高者应予治疗,L-T4起始治疗剂量可酌情减量,4周后根据TSH水平调整。对于TSH始终维持在6~10 m U/L的婴儿的处理方案目前仍存在争议,在出生头几个月内TSH可有生理性升高。对这种情况的婴儿,需密切随访甲状腺功能。需定期复查患儿血FT4、TSH浓度,以调整L-T4治疗剂量。治疗后2周首次进行复查。如有异常,调整L-T4剂量后1个月复查。1岁内每2—3个月复查1次,1岁以上3~4个月复查1次,3岁以上6个月复查1次,剂量改变后应在1个月后复查,并同时进行体格发育评估,在1岁、3岁、6岁时进行智力发育评估。
甲亢女性在选择治疗方案时,应充分考虑每一种治疗方案的风险和益处,以及备孕时间。甲亢的治疗方法主要有3种,即药物、同位素及手术治疗,3种方法各有利弊。药物治疗通常为首选,优点是服用方便,缺点是停药后易复发(约50%~70%),且服药期间妊娠者有致畸的风险。同位素治疗虽然复发机会小,但易发生永久性甲减,需终身服用左旋甲状腺素替代。同位素治疗后,患者TRAb水平下降较慢,而高水平的TRAb易导致新生儿甲亢或甲低。因此,同位素治疗者应尽量在TRAb水平降至或接近正常后妊娠。手术治疗一方面有发生手术合并症的风险,另一方面是颈部永久性瘢痕不够美观,所以近年来应用并不多。 患有甲亢的女性应在孕前咨询内分泌专科医生,在使用抗甲亢药物治疗并将自己的甲状腺激素(包括血清总和游离三碘甲状腺原氨酸、血清总甲状腺素和 FT4)水平控制在正常范围内后可考虑怀孕 ,最好在使用的抗甲亢药物逐步减量至维持剂量或已完成整个抗甲亢药物治疗疗程后再怀孕。甲巯咪唑可致胎儿发育畸形,而丙基硫氧嘧啶(PTU)可能导致严重的肝脏损害,中美指南都建议应在孕早期优先选用 PTU,同时在孕期停止联用左甲状腺素。确认妊娠后需每月检测 1次甲状腺功能并据此调整用药剂量。部分孕前已在使用维持剂量的抗甲亢药物治疗的甲亢孕妇可在其孕中、晚期停用抗甲亢药物。产后甲状腺功能可能发生变化、包括甲亢加重或复发,所以仍需监测甲状腺功能,并据此调整或重新开始抗甲亢药物治疗。 明确诊断为甲减的女性孕前应咨询内分泌专科医生,选用左旋甲状腺素治疗,其中对原发性甲减女性应将其 TSH水平控制在 2.5 mIU/L 以下,每月 1 次复测1 次甲状腺功能,并根据检测结果调整左旋甲状腺素的剂量,使原发性甲减女性的 TSH 水平维持在孕期正常参考值范围内。产后需将左旋甲状腺素剂量减至孕前剂量, 1个月后复查甲状腺功能,据此调整用药剂量。使用 LT4 治疗的甲减女性可正常哺乳。
糖尿病会遗传大家都有所耳闻,但是如果说糖尿病会“传染”,是不是很意外?上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项研究成果在《美国流行病学杂志》上发表,研究证明:家人、配偶之间一些相同的生活方式,会影响糖尿病、肥胖、代谢综合征及心血管疾病的患病风险。糖尿病会“传染”!瑞典的科学家曾经对15万名2型糖尿病患者及其2万名子女做过研究,结果发现: 如果某个家庭中有人得了糖尿病,那么他家里人得糖尿病的风险,大约是一般人的2~30倍。 如果某人有两个兄弟姐妹都得了糖尿病,这个人得糖尿病的风险是一般人的30多倍。 在没有血缘关系的夫妻之间,若有一方患有糖尿病,另一方患糖尿病的风险是一般人的1.3倍。也就是说:糖尿病有遗传风险,与糖尿病患者有血缘关系的人,得糖尿病的可能性比较大;糖尿病也可以“传染”给没有血缘关系的家庭成员。但是!有血缘关系的家人会不会患糖尿病,无血缘关系的夫妻之间会不会“传染”糖尿病,还取决于“外因”——环境因素。因为同一家人,饮食结构差不多,生活习惯差不多,运动习惯差不多,处在一个相似的环境中互相影响。所以,糖尿病会“传染”的原因有两点:遗传是原罪;不良的生活方式是最主要的因素。哪些生活方式会使糖尿病“传染”1不健康的饮食爱吃高能量、高糖、高脂、低膳食纤维的食物,以及偏爱各种加工食品。因为一个人嘴馋,全家都习惯了吃这些不健康的食物。2缺乏运动比如开车多、步行少,长时间坐着。现在生活方式的便捷,大多数人都缺乏运动。3心情低落生活中发生重大不利变化,因而产生巨大心理压力,是发生2型糖尿病的普遍现象。而一个人的坏情绪,也会影响身边其他人的心情。4睡眠质量差睡眠不好或太少的人都容易患糖尿病。因为另一半经常晚睡,你也变成了“熬夜党”。 这些生活习惯都不太起眼,正是因为这样,家庭成员才会不知不觉染上同样的小毛病,让糖尿病有机可趁,从一个人“传染”到另一个人。 所以,想要预防糖尿病“传染”,需要共同坚持生活有规律,坚持锻炼身体,做到“管住嘴,迈开腿。”怎么判断自己被“传染”了糖尿病糖尿病早期表现不一定明显,但还是有一些蛛丝马迹可以起到提示作用,出现下列情况应予以警惕,及早到医院检查:不明原因的疲乏无力、肌肉酸痛、肢体水肿;经常或反复发生感染,如呼吸道、泌尿道感染,霉菌感染、皮肤毛囊炎等;容易生疮长痈及皮肤损伤,伤口不易愈合;皮肤瘙痒明显,尤其女性外阴瘙痒可为糖尿病首发症状;手足皮肤感觉异常,如蚁走感,麻木感,针刺感或刺痛;视力减退,尤其是双眼视力减退者;餐前易出现心慌、饥饿感、出汗、颤抖等症状,进食后即可缓解者。糖尿病的诊断主要依据“血糖”的测定值:如果空腹血糖大于7.0mmol/L,或餐后2小时血糖大于11.1mmol/L就可以判定为糖尿病。6招预防糖尿病“传染” 健康饮食:记住5个一点研究表明,增加全谷物、果蔬、鱼、禽肉等膳食摄入,同时减少红肉、加工食品、甜饮料及淀粉质食品的摄入,可以降低2型糖尿病等慢性疾病的风险。 预防糖尿病,饮食可以记住5个一点:杂一点:甭管荤菜、素菜、粗粮、细粮,什么都吃,而且种类越多越好;淡一点:少盐、少油、少麻辣,清淡饮食最养胃;鲜一点:食物越新鲜、越时令越好,多吃天然食物,少吃加工食品;素一点:青菜豆腐保平安,肉食的比例一定要降下来;少一点:一餐吃到七八分饱就可以。适量运动:每天运动30分钟如果要想达到预防糖尿病的效果,建议每天运动30分钟。不管是散步、慢跑还是游泳,可以减轻体重,也能降低患糖尿病的风险。因为运动可以改善身体对胰岛素的敏感性,所以多运动对预防1型糖尿病至关重要。注意放松和休息紧张的工作、生活会让人体一直处于战斗模式,再加上情绪波动不稳,血糖可能居高不下,时间一长就容易导致糖尿病。一定要学会放松,比如做做瑜伽、冥想、散步、听轻音乐,尽量让自己卸下重担,血糖自然而然就会下降。另外,睡眠不足也是大忌,神经系统得不到休息,就影响身体对血糖的调节。长期睡眠不足6小时的人,得糖尿病的风险会翻倍,所以尽量不熬夜。戒烟有研究显示,与不吸烟人群相比,主动吸烟人群的糖尿病风险要高出37%;在不吸烟人群中,那些长期吸入二手烟的人患糖尿病的风险比不吸入二手烟的人高22%。所以,还是戒掉烟吧,为了周围人健康,更为了自己!限酒过量饮酒会损伤身体器官、引发疾病,造成胰岛的损害。胰岛损害后,胰酶和胰岛素释放会受到影响,从而影响糖代谢,导致糖代谢紊乱,脂肪聚集,最终形成糖尿病。成年男性:一天的酒精量≤25g,相当于啤酒750ml或红酒250ml或白酒75g;成年女性:一天的酒精量≤15g,相当于啤酒450ml或红酒150ml或白酒50g。定期血糖检查家里有糖尿病患者,那你也一定要提高警惕。30岁以后最好每年都测一次血糖,一旦发现血糖偏高可以早诊断、早治疗,及时控制事态的发展,止住“糖尿病”的脚步!糖尿病不会像感冒或流感因为接触而传染但是!糖尿病有家族聚居性你会不会被“传染”糖尿病主要还是看自己的选择和意志和家人一起对坏习惯说“不”坚决拒绝糖尿病进入你的家庭!
糖尿病足(DF)是糖尿病最严重的慢性并发症之一。糖尿病足主要表现为足部周围神经病变、足部生物力学改变、周围血管病变、溃疡及其他皮肤感染4个特征。国内糖尿病足的患病率正以高速的增长趋势,逐年上升,每年约有6万余人由于足部溃疡或其他神经病变而截肢。一、鞋子是导致足溃疡的主要危险因素澳大利亚先后于2013年、2018年发布了《糖尿病患者穿鞋指导指南》(后文简称指南),指南中明确提出糖尿病相关的足溃疡是严重的糖尿病并发症,也是导致下肢截肢明确的危险因素。指南中引用一项由英国主导的前瞻性研究提出35%足溃疡来于鞋子的摩擦。此外,来自澳大利亚NSW一项472例患者的研究指出所有足溃疡患者中有54%的患者明确的损伤病因来自于鞋子。引起糖尿病足的原因有多种,目前有研究说明,不合适的鞋袜造成了三分之一以上的糖尿病患者足溃疡,而85%的糖尿病患者的截肢起因于足溃疡。鞋袜造成糖尿病足发生的主要原因与压力以及鞋边的摩擦相关,目前许多研究认为,压强增高与溃疡生成直接相关。不适合的鞋子带来的压力或疼痛更可能导致足水泡、厚茧、鸡眼的形成,增加糖尿病患者足溃疡和截肢的风险。尤其是针对那些外周神经感觉功能减退的患者,由于对挤压和疼痛的感知功能减退,这类患者更容易导致足溃疡的发生。对于有严重的神经病变患者,前足与后足压力之比明显升高。前足压力增高、足底压力不平衡是足前部易发溃疡的重要因素。二、糖尿病鞋是预防糖尿病足溃疡的有效方法对于糖尿病患者足溃疡的预防,指南中明确提出穿专门订制或配合足矫形器一起使用 的糖尿病鞋是预防糖尿病患者足溃疡的关键。目前有多项研究表明,糖尿病鞋的使用,能有效降低糖尿病足溃疡的发病率,但穿着时间要在60%以上。人们通常认为皮鞋质地硬,可对足部产生比较大的压力,而实际上皮鞋内的压强低于布鞋。布鞋虽然比较软,但是由于无跟,足跟所受的压力反而大于皮鞋。不利于预防足跟部溃疡。国内的一项研究认为,当鞋跟高度超过3.12cm时,足后跟负重时间开始减少,与裸足状态下第五跖骨端峰值压强相比,随着鞋后跟的增高,第五跖骨端的压强明显降低。目前,针对糖尿病鞋和鞋垫的设计主要体现在以下几个方面:①减少足底压力,减少震动和切变力。②适应足的形状和大小,鞋尖放余量应为0.95~1.27cm。③足趾到足背应该有充足的空间,可调节系带式的鞋,可以适应糖尿病足的水肿和变形。④足跟部位要舒适、合脚。⑤增强稳定性,适当限制踝关节的活动。⑥应选用轻便、有强抗震效果的材料。三、糖尿病足溃疡的危险人群对于糖尿病患者是否需要穿糖尿病鞋进行预防,澳大利亚《糖尿病患者穿鞋指导指南》中提出糖尿病患者鞋类推荐主要基于患者足溃疡发生的危险分层。风险级别低·无外周神经受损·无外周动脉血管疾病·脚型正常/无截肢病史【此类患者现成的鞋子可能是合适的;鼓励患者测量脚的尺寸,订做专业合适的鞋子;鼓励患者穿符合“穿鞋指南推荐“的鞋子。】有风险·外周神经受损和/或·外周动脉血管疾病·脚型正常/无截肢病史【此类患者现成的鞋子可能是合适的;鼓励患者测量脚的尺寸,订做专业合适的鞋子;鼓励患者穿符“穿鞋指南推荐”标准的鞋子;鞋子需要一直穿上预防外伤;订制鞋子保证在下午能适应足的水肿和变形。】高风险·不正常的脚型·截肢病史【此类患者所穿鞋子必须由通过训练过的健康专业人员推荐。】四、糖尿病鞋的选择(参考澳大利亚2018版《糖尿病患者穿鞋指导指南》)★长度(Length):当穿着鞋子站立承重时,需要确认鞋子有足够的长度,鞋子的内部长度应比从足跟到最长的脚趾测量的足部长度长1-2cm。★深度(Depth):应该适应脚趾自由移动而不会在内侧,外侧或背侧造成压力。★宽度(Width):宽度应等于脚的所有部分的宽度。如果鞋面刚好系紧,宽度很好。前脚和后脚之间的关系是重要的,因为容纳宽阔的前脚可能导致脚后跟太宽。★高度(Height):高度可能低于脚踝、与脚踝平齐或高于脚踝。高级鞋提供更坚定,更稳定和减少关节运动。高帮类鞋也有助于前脚减压。★鞋垫(Insole):鞋垫的主要功能是压力重新分配。这是通过增加脚和鞋垫之间的接触面积以及在鞋垫中增加矫正元件的原理实现的。应该使用减震,柔软但有足够弹性和不滑的材料。★外底(Outsole):橡胶,塑料和皮革都可以用于制造鞋外底,但橡胶外底被认为是最好的。此外鞋子不应该比脚部更柔软,否则鞋子在推出时会发生摩擦。★脚跟外壳(Heel enclosure):建议使用足够贴合且封闭的脚跟,因为足背部开放的鞋类或脚跟外壳太宽可能会导致脚后跟受伤,并且通常需要穿鞋的人抓住脚趾才能使脚趾保持打开状态。★脚后跟高度(Heel lift):脚后跟高度(或脚后跟差异或间距)应该一般为1.5-2厘米,且不应超过3厘米。★鞋面闭合(Closure):适当的系紧鞋带或尼龙搭扣保持脚不向前滑动,鞋带系紧应能保证长期紧固和个人调整。★鞋面(Uppers):鞋面应由皮革或合成材料(类似于运动鞋)制成,光滑的内衬用不会随着时间变硬的材料制成,接缝有限且最好在鞋面区域没有接缝,鞋面应透气且耐用,并且能够在不产生压力区域的情况下改善足部畸形。★脚趾部分(Toe box):鞋子覆盖并保护脚趾的部分应该是柔软的(除非特殊要求(例如建筑专业人士)另有要求),并应适应脚趾的形状,以避免脚趾受到任何摩擦。五、现状糖尿病足的预防已经受到国内同道的重视。对糖尿病患者进行关于鞋袜选择的指导,是预防糖尿病足的重要内容。目前,许多西方国家已经研究和设计了多种糖尿病治疗鞋,并可在医疗保险中支付。我国的足部生物力学测定正逐渐引起临床工作者的兴趣,糖尿病治疗鞋刚进入医疗市场。但糖尿病治疗鞋和鞋垫价格昂贵、外观欠美观、不适合炎热季节穿着等因素限制了患者的应用。而普通布鞋缺乏对足跟的保护,不适合糖尿病合并足跟压力增高患者的穿着。因此对于不同的足病变的糖尿病患者,应该有不同质地的鞋袜,而足部压力研究将提供可靠的数据。目前我国糖尿病患者以及医务工作者尚未重视糖尿病患者鞋袜的选择,未充分了解鞋袜给糖尿病患者带来的影响。关于糖尿病患者鞋袜的普及和教育在我国还有很长一段路要走,也需要有国内指南对此进行指导。参考文献:[1] Jaap J. van Netten,et al . Diabetic Foot Australia guideline on footwear for people with diabetes.[J]. Journal of Foot and Ankle Research (2018) 11:2 DOI 10.1186/s13047-017-0244-z.[2] Bergin et al. Australian Diabetes Foot Network: practical guideline on the provision of footwear for people with diabetes. 2013.[J]. Journal of Foot and Ankle Research 2013, 6:6 .[3]宋影,范浩军,蒋珂,周晋,徐波.糖尿病足机能鞋大底的减压性能评估[J].中国皮革,2016,45(09):13-15+25.[4]王萍,王晶,章秋.糖尿病足及溃疡发生的临床特点分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(09):2628-2632.[5]胡晓昀,钱培芬.糖尿病鞋和鞋垫研制的进展[J].解放军护理杂志,2009,26(01):30-31.[6]王玉珍,王爱红,刘彧,兰颖,张美,许樟荣.糖尿病足治疗鞋减轻了足底压力[J].中华糖尿病杂志,2005(06):406-408.